ACTUALIZACIONES 12
El “Mobbing”, un crimen perfecto
El acoso moral o maltrato psicológico en la vida cotidiana y laboral.
Junto al síndrome de "burnout"
se ha definido otra patología que
se denomina "moobing". Se encuadra
dentro del "Estrés Psico Social",
"Trastorno Adaptativo", "Ansiedad
con, Depresión y trastornos
del Comportamiento".
La Organización Mundial de la Salud
acaba de hacer públicas sus previsiones:
"en el año 2020 la depresión
será la segunda causa de discapacidad
en el mundo." Según los estudios
de la OMS, la sufrirán una de cada
cinco personas, y la cifra crece si aparecen
factores como el estrés: éste es
uno de los causantes de los cuadros
depresivos en el ámbito laboral.
La posibilidad de destruir a una persona
con frases, miradas y actitudes
es lo que se denomina "acoso moral".
Este mecanismo no sólo existe en la
pareja, en la familia sino que es un
problema serio en las empresas ó instituciones.
Patologías de la esfera psicológica
que tengan sustrato en un "órgano de
choque" por ejemplo: úlcera, presión,
trastornos vasculares entre
otros, ocultan el problema.
Las agresiones proceden de la voluntad
de desembarazarse de alguien sin
mancharse las manos. Avanzar enmascarado
es lo propio del perverso.
Esto es lo que hay que develar para
que la víctima pueda volver a encontrar
sus puntos de referencia y sustraerse
a la mano de su agresor. Hoy
la experiencia clínica fundada en la
victimología, sitúa la problemática
del lado de los agredidos con el fin
de que el acoso que sufren se considere
como lo que es: un verdadero
"asesinato psíquico". La víctima vive
una situación de la que no es responsable.
El tema "acoso moral" es todavía un
tabú que se está transformando en un
gravísimo problema que afecta a las
estructuras en todos sus niveles
desde las bases hasta la alta conducción
de la profesión, el individuo, la
familia y la sociedad toda.
Estudios realizados por el FBI sobre
asesinos en serie sitúan el perfil psicológico
del acosador moral como
un pariente cercano de los mismos.
Insomnio, migrañas y dolores de
estómago son los primeros síntomas.
Algunos beben y toman tranquilizantes.
El rol de la compulsión profesional,
el traslado de la culpa y la
judicialización (acoso legal) entre
otros son factores del medio.
Como concluye Marie-France Irigoyen
en su clásico libro sobre el tema:
"…Médicos e inspectores de trabajo
han confirmado este fenómeno en
plena expansión en el hemisferio
norte, y han comenzado a denunciar
públicamente estos casos. La toma
de conciencia colectiva y corporativa
es necesaria para que la gente
reaccione. Muchos siguen manteniendo
a esa gente destructora… "
Citaremos algunos párrafos del libro
de la autora arriba mencionada, (en
cursiva), con nuestros comentarios.
"Se trata de un fenómeno inhumano.
Los compañeros de trabajo, por bajeza,
por egoísmo o por miedo, están
al margen".Aquí se ve claramente
el mundo competitivo que nos toca
vivir, en cuanto a la falta de sentido
común y de compañerismo.
"Las víctimas, al principio -y contrariamente
a lo que pretenden hacer
creer-, no son personas afectadas
de patología o débiles. El acoso
empieza cuando la víctima reacciona
y no se deja avasallar. Su capacidad
de resistir, a pesar de las
presiones es lo que lo señala como
blanco ". No es un proceso vertical
con base única en la autoridad sino
más bien tangencial. En países como
España el 23 % de alta dirección padece
de sintomatología.
"La empresa en su conjunto se puede
convertir en un sistema perverso:
cuando el fin justifica los medios, y
cuando está dispuesta a todo -incluso
a destruir a sus empleados en
toda su escala- con tal de alcanzar
sus objetivos".
A lo largo de la historia hemos visto
las "intrigas palaciegas", las "conductas
mafiosas" ó los ejecutivos de
"Taylor". Este autor sostiene que las
personas de una organización pueden
estar supervisados por quienes
piensan que el ser humano normal
tiene aversión por el trabajo y que
debido a esta apatía hay que obligar
a la persona, dirigirla y amenazarla
con el castigo para que trabaje.
Enfrentamos a un proceso de acoso
sin códigos, que no sólo socava la
dignidad del recurso humano, sino
de la propia estructura laboral.
"Si el punto de partida es un conflicto
entre personas es porque la
empresa ó la institución lo permite
y aunque ninguna Ley regule el
acoso moral, se debe imponer el respeto
de los individuos. La víctima no
llega a darse cuenta de que la están
forzando. Se halla como atrapada
en una tela de araña, anestesiada, y
a merced del que la domina. El perverso
tiene que poder controlar el
juego, su víctima no es más que un
objeto que no debe abandonar su posición
de objeto, y no un sujeto interactivo."
Esta es la fase donde el agresor mantiene
a la víctima en un estado de
Estrés permanente. Lo que nos diferencia
de los individuos perversos,
es que estos actos, en nosotros, son
reacciones pasajeras. La noción de
perversidad, implica una estrategia
de utilización del otro, sin que se
produzca un sentimiento de culpa.
"Los perversos son considerados
como sicóticos sin síntomas que encuentran
su equilibrio en este proceso.”
Si existe un error de la víctima
es en no ser desconfiada y en
ser leal en cuanto aceptar lo que se
le dice al pié de la letra. (Aquí tenemos
una ruptura clara de códigos).
"Frente a una situación de Estrés, el
organismo reacciona en un permanente
estado de alerta, con secreción
de hormonas, depresión del
sistema inmunitario con una modificación
de los neurotransmisores."
En realidad esto no es un problema
de los neurotransmisores sino un
problema de relación que los altera.
Se dirá entonces, que las víctimas
nacieron víctimas, se las acusará de
ser las responsables y a la hora de
tratar de resolver lo irresoluto se generará
un aislamiento que las llevará
a la soledad.
Cuando todo se desmorona, actúan
los Psiquiatras o los médicos laborales.
Donde se les propone a las víctimas
que se acojan a una baja. Muchas
veces se entablan procesos contra
la propia víctima como parte del
acoso en general.
"El DSM-IV ó Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales
de la American Psychological
Association, lo define como el
trauma generado que afecta a funciones
como la conciencia, la memoria,
la identidad o la percepción.
Una vez que el proceso de acoso ya
se ha establecido, es difícil que se
detenga de otro modo que con la
marcha de la víctima. Los medicamentos
sólo salvan el pellejo."
No existe ninguna Ley que castigue
el acoso moral. Más aún como hemos
descrito no deja huellas, ni el
entorno saldrá de testigo. Lo objetivo
es el estado psíquico que resulta
ser muy característico.
"No obstante, la Asamblea General
de las Naciones Unidas, en un anexo
a la declaración de principios relativos
a las víctimas, las define como
violaciones en materia de derechos
humanos".
Otro libro significativo cuyo origen
es de nuestro país, resulta ser el de
la Lic. Diana Scialpi donde la violencia
es considerada una epidemia
soslayada que, en un futuro próximo,
superará a las enfermedades
infecciosas como causa principal de
morbilidad.
La autora manifiesta: "El enfoque de
salud pública aborda las causas y
las consecuencias de la violencia,
hace hincapié en la acción colectiva
y considera prioritaria la prevención.”
Diana Scialpo explora el territorio
de la administración pública
e Institucional y desenmascara conductas
violentas habituales en los niveles
nacional, provincial y municipal,
a través de una muestra intencional
de casos, propia de los estudios
exploratorios.
Esta investigación es pionera en la
visibilización del fenómeno de la
violencia laboral institucional en el
empleo público (violencia políticoburocrática)
y se incorpora a la
nueva corriente de estudios sobre
violencia en el trabajo.
Concluye diciendo que: "La violencia
laboral en el empleo público
tiene efectos devastadores: afecta la
salud física y mental de los servidores
públicos, pervierte los resultados
de la gestión pública, vulnera
nuestro Estado de Derecho, e instala
un modelo autorizado en toda
la sociedad y es condición necesaria
para la propagación de la ineficiencia
en el Estado, y no sólo en él.
También se suman las Empresas y
las Instituciones."
La edición lleva prólogo de la experta
francesa Marie France Hirigoyen,
experta internacional en la materia.
Si los individuos no pueden detener
de por sí los procesos destructivos,
la sociedad toda deberá intervenir y
establecer una legislación.
Quienes trabajamos en el área de la
salud tenemos la obligación ética y
científica de reconocer y alertar sobre
estas patologías, y actuar siempre
que sea posible desactivando así
la relación perversa, así como introducir
modificaciones, en el ámbito
laboral profesional o familiar donde
se manifieste.
Dr. Bruno Gregorio Rogic
Dr. Antonio Angel Camerano
Bibliografía:
El acoso moral. MARIE-FRANCE HIRIGOYEN,
Editorial Paidós, 1999.
http://mobbing.nu/paraafrontaryvencer.
htm
Mobbing: Cómo sobrevivir al psicoterror
laboral., Iñaki Piñuel. http://mobbing.
nu/paraafrontaryvencer.htm
La motivación sin dinero frente al mobbing
y los directivos tayloristas. Angel
Baguer Alcalá.
http://ml.laborum.com/aplicaciones/co
ntenidos/indicep.asp
Estrés, ¿enfermedad o cualidad? Marco
A. Franco., Bachelor of Science por la
Secondary., Universidad de Monterrey,
México.
http://ml.laborum.com/aplicaciones/co
ntenidos/indicep.asp
Violencias en la Administración Pública,
SCIALPI D, Editorial Catálogos,
2004.
http://www.lsf.com.
miércoles, 2 de septiembre de 2009
martes, 1 de septiembre de 2009
HACIA UN NUEVO CONCEPTO PSIQUIATRICO FORENSE
(Cuadernos de Medicina Forense. Año 2, Nº1, Pág.13-18. Mayo 2003)
HACIA UN NUEVO CONCEPTO PSIQUIATRICO-FORENSE
por Roberto Luis María Godoy
Introducción
La moderna metodología neuropsicológica de abordaje del psiquismo lleva a replantear, desde la óptica médicolegal, la adecuación y suficiencia de las categorizaciones psiquiátrico-forenses tradicionales.
En efecto, es posible en la actualidad, establecer perfiles de rendimiento de las diversas capacidades psíquicas que, en conjunto, llevan a diferenciar por un lado, un sector poblacional que se aproxima con mayor justeza al abstracto de "plena salud" pero a la vez, otro sector conformado por personas que sufren uno o más déficits de aquellas potencialidades en grado o magnitud variable y cuya consecuencia médicolegal no es ni el goce de una plena capacidad biopsicológica (sea para los actos regulados por el derecho civil, sea para las conductas regidas por el derecho penal, sea en sentido previsional) ni tampoco su completa ausencia.
La distinción legal de personas pasibles de ser declaradas judicialmente "inhábiles" en los términos del art. 152 bis del C.C.A., constituye un antecedente legislativo valioso que recogió y reguló una "realidad psíquica" distinta tanto en relación a la del abstracto estado de salud (que es el presupuesto fáctico de la plena capacidad civil), cuanto en relación a la considerada por el art., 141 del mismo cuerpo legal.Pero, a más de tres décadas de su introducción en el ordenamiento jurídico argentino, no ha encontrado aún su concordante recepción en aquellas otras áreas del derecho positivo antes mencionadas.
Así, en materia penal, solo es posible diferenciar entre sujetos que actuaron la conducta investigada con plena capacidad biopsicológica (y por ende responsables) por un lado, y sujetos que obraron con "imposibilidad" de comprender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones por el otro.En materia previsional, la categorización y protección de "discapacitados" no siempre alcanza a amparar a todos aquellos que padecen un déficit o detrimento mental (cuando el mismo no llegue a determinar una incapacidad mayor al 33% de la total).
La realidad clínica
Numerosas hipótesis psiquiátrico-forenses frecuentes de observar en la práctica cotidiana, son el fundamento fáctico de estas reflexiones.Ellas incluyen un amplio espectro etiopatogénico que puede sistematizarse en :
I).- cuadros biopsicológicos secundarios : tales como procesos neoplásicos en general, y con asiento encefálico, en particular ; síndromes post-traumáticos secuelares ; disfuncionalidad hormonal (por ejemplo, tiroidea o hipofisaria) ; etc.,
II).- cuadros biopsicológicos primarios : tales como los grados leves del espectro autista ; los trastornos de la personalidad ; ciertas etapas de relativa compensación clínica de las neurosis ; retrasos fronterizos ; estados depresivos ; trastornos cognitivos ; etc.,
III).- cuadros biopsicológicos situacionales : tales como el llamado "envejecimiento normal" ; algunas relaciones interpersonales endoculturales relativas a ciertas condiciones personales de al menos uno de sus integrantes (ceguera, sordomudez, desocupación, etc).
Si bien la mayor frecuencia de casos se suscita en torno al proceso de envejecimiento de la persona, los restantes cuadros no son de ocurrencia aislada.
En todas las hipótesis brevemente señaladas, el sujeto activo del estado psíquico objeto de análisis, se halla - en relación al abstracto teórico de salud-capacidad biopsicológica, psicodinámicamente en :
a).- inferioridad de condiciones biopsicológicas según sus capacidades naturales ;
b).- esa inferioridad es posible de ser cualificada y/o cuantificada a través de métodos neuropsicológicos ;
c).- inciden en la perspectiva médicolegal de la persona, fundamentalmente, al no determinar una absoluta imposibilidad para comprender discriminativamente entre el valor y disvalor de los actos o para autodeterminarse conforme a aquella comprensión ni tampoco una incapacidad mayor al 33% de la total laborativa, acorde a las pautas establecidas por los baremos en uso ; y,
d).- son creadoras de necesidades especiales que ameritan un tratamiento adecuado, tanto en el orden asistencial como médicolegal.
El detrimento puede afectar preponderamente un aspecto del psiquismo ( o clase de capacidades) , por ejemplo, del área intelectiva (como ocurre en los denominados trastornos o déficits cognitivos), o afectiva (como ocurre en los estados depresivos) ; o bien ser resultar plurifuncional (que es la forma clínica más real según la natural unidad del procesamiento psíquico).
Las cuestiones que se suscitan en torno al diagnóstico, y éste en sí mismo considerado, constituyen el aspecto sobre el que mayor interés se ha depositado en los últimos años. A ello han contribuído múltiples factores tales como : mayor conocimiento de los perídos iniciales de los procesos fisiopatológicos ; desarrollo y estandarización de estudios neuropsicológicos (escalas de rendimientos,sistematización y distinción de clases funcionales de capacidades psíquicas como la memoria,etc) ; crecimiento demográfico de sectores poblacionales (como los mayores a 70 años) o aumento de tasas de morbilidad de ciertas patologías (como las toxicofilias) ; mayor énfasis en la prevención de enfermedades y detección precoz de las mismas; etc.
Entre factores antes mencionados, no puede dejar de señalarse una mayor y más apegada adhesión de los pronunciamientos judiciales en relación a las opiniones psiquiátrico-forenses.En gran medida ello se vincula a que no es infrecuente que las conductas que motivan la intervención pericial constituyan la manifestación inicial del cuadro, a modo de "primer síntoma" , a partir del cual se interrumpe un desarrollo histobiográfico que hasta entonces había transcurrido en aparente silencio o, al menos, le había permitido al sujeto portador, llevar adelante sus proyectos y responsabilidades sin mayores perturbaciones para sí ni en relación al medio.En estos casos, el paciente no cuenta con antecedentes de asistencia médica, el entorno familiar ha convivido con el detrimento psíquico de áquel asimilándolo a su naturaleza y el propio portador carece de conciencia de enfermedad.Como consecuencia no deseada, no es raro observar en tales casos, que se genera a partir del diagnóstico forense , una suerte de "efecto cascada" que recae sobre otros planos vitales del sujeto, aún de aquellos respecto de los cuales conserva capacidad residual.
Desde el punto de vista del pronóstico, tampoco existe la posibilidad de un juicio unívoco.El mismo se halla estrechamente ligado a la etiopatogenia del cuadro y al acceso y eficacia de programas terapéuticos y rehabilitadores adecuados. Ni aún en aquellos supuestos de origen orgánico y escasa o nula perspectiva de reversibilidad (por ejemplo, los procesos neoplásicos o del envejecimiento patológico), puede señalarse un patrón evolutivo inexorable, y siempre igual en todas las personas.O bien el paciente cursa por etapas de afectación y gravedad progresiva con notorias variaciones individuales, o si bien es posible distinguir estadíos clínicamente similares, el paso de una a otra etapa se experimenta en plazos diversos.
En cuanto al tratamiento que demandan, el común denominador es la multi e interdisciplina.Se trata de pacientes que requieren tanto los recursos de la clínica médica, cuanto de la neuropsiquiatría, psicología, psicopedagogía, terapia ocupacional, etc.Si por tratamiento se entiende con sentido amplio, al conjunto de medidas que el medio debe brindar a cada integrante del conjunto social según la naturaleza de su individualidad, la opinión médicolegal en el caso, cumple la función de un remedio que intenta reconstruir un estado teórico de plena funcionalidad psíquica, señalar los niveles de perturbación y promover el ajuste de un aspecto vital del sujeto, en el caso, de sus relaciones jurídicas.
El aspecto médicolegal
Se ha indicado con anterioridad, como una de las características clínicas de estos estados clínicopsiquiátricos, que inciden en la proyección médicolegal de la persona.En tal sentido, se observa que :
I).- En el ámbito de las relaciones reguladas por el Derecho Civil :Tradicionalmente se han vinculado los déficits o detrimentos psíquicos a la capacidad civil de la persona en tanto atributo inherente a su personalidad.Sin embargo, desde un punto de vista estrictamente psiquiátrico-forense, el quid reside en la determinación del grado de conservación o de afectación del discernimiento y la intención, en tanto condiciones internas del acto voluntario, conforme lo prescripto por el art. 921 del C.C.A.
En efecto, se trata de afecciones que con rigor científico, más que remitir a un concepto de "insuficiencia psicológica del sujeto para el pleno ejercicio de sus derechos" fundante de un pronunciamiento judicial que una vez dictado con finalidad tutelar "se independiza de la razón que lo motivó" ; llevan a la indagación técnica de la "aptitud para distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto y apreciar las consecuencias convenientes o inconvenientes de las acciones humanas" (discernimiento), a la vez que del "impulso interno que mueve a la voluntad para la consecusión de un fin" (intención), debiendo ambos resultar suficientes, "atendiendo a la efectiva situación mental del agente en el momento de obrar ", independientemente de su capacidad. En algunos supuestos, la cuestión no queda agotada en el planteo expuesto, sino que además deberá considerársela a la luz del mandato del art., 909 del cuerpo legal antes citado según el cual "para la estimación de los hechos voluntarios, las leyes no toman en cuenta la condición especial, o la facultad intelectual de una persona determinada, a no ser en los contratos que suponen una confianza especial entre las partes".
II).- En el ámbito de las conductas reguladas por el Derecho Penal :La rigidez estructural que caracteriza al sistema bipartito de plena imputabilidad- absoluta inimputabilidad consagrado por nuestro derecho penal vigente (sin recepción de hipótesis de imputabilidad disminuída), y cuya declaración constituye un juicio de naturaleza jurídica ( no pericial), toma como sustento fáctico la comprobación de un estado biopsicológico cuyo estudio y caracterización, es de competencia psiquiátrico-forense.Pero desde ésta óptica, la realidad clínica muestra que entre los extremos de plena indemnidad de las capacidades psíquicas y los de absoluta imposibilidad funcional, existe un amplísimo espectro de variabilidad (siendo posible diferenciar variaciones en relación al proceso psicopatológico que se trate y en relación a la función psíquica que se analice dentro de cada uno de los cuadros diagnosticados).Estos supuestos de déficit o detrimentos uni o plurifuncionales, concretan el concepto expuesto.La gran mayoría de casos revelan una parcial afectación de la capacidad biopsicológica para la comprensión discriminativa entre el valor y disvalor de los actos y para el cabal autogobierno de las acciones, pero rara vez esa afectación llega al extremo de la imposibilidad, entendida ésta en sentido literal.Por lo común, lo que se observa es algún grado de condicionamiento patológico de la adecuada funcionalidad de los niveles más jerarquizados de la conciencia, particularmente en orden a la previsión de consecuencias integrales ( más o menos sutiles, más o menos relevantes con criterio médicolegal) del obrar concretamente actuado.
En consecuencia, muchas veces, el razonamiento fundante de la opinión médicolegal desplaza su apoyatura desde el campo de la realidad psíquica concretamente comprobada, al de constructos teóricos ( probables y contingentes) que son informados al lego en materia médica (el Juzgador y las partes) como si estuvieran animados de plena certeza científica (es decir, necesaria).
III).- En el ámbito de las situaciones reguladas por el Derecho Previsional :Tanto la ley 20.475 como la 22.431 establecieron la protección legal de personas que padezcan una incapacidad laborativa superior al 33% de la total.Mientras la primera regulación los denominó "minusválidos", la segunda los llamó "discapacitados", pero el límite cualicuantitativo antes citado, se mantuvo en ambas.De esa forma quedaron excluídos numerosos supuestos de déficit o detrimento psíquico que no llegan a determinar áquel monto de incapacidad, sobre todo considerando las exigencias de las últimas tablas o baremos aplicables en el práctica médicolegal (el denominado Baremo Nacional del decreto 478/98 y la tabla de evaluación de las incapacidades laborativas de la ley 24.557).
En efecto, se trata se tabulaciones que son de uso obligatorio en aquellos procesos judiciales regidos por las respectivas normas legales, en los que se observa que áquel monto de incapacidad referido solo es asignado a estadíos psicopatológicos que adquieren una magnitud o gravedad clínica calificable como "severa", "grave", o "de grado III" (en una escala de I a IV).Sin dudas, muchos de los cuadros deficitarios a los que se alude en las presentes reflexiones, no alcanzan a ponderarse ni aún con criterio amplio, dentro de dichas categorías y por ende, resultarían fuera de la protección legal propia del "discapacitado".
La cuestión nominal
Habiendo caracterizado con espíritu delimitador a la categoría de pacientes portadores de un o más déficits o detrimentos psíquicos, se ha dejado para el final la adopción de una denominación que resulte precisa.No es una cuestión secundaria , y al respecto debe intentarse evitar caer en las dificultades nosológicas que se han suscitado en el pasado y aún en la actualidad, dentro de ámbito psiquiátrico y psiquiátrico-forense.
El término "minusvalía" si bien puede resultar descriptivo del concreto estado en que se halla el portador del detrimento respecto de un patrón de salud o frente a otro sujeto sano, tal como apuntan algunos autores, lleva a "pensar en una menor valoración de la persona, llegando a sonar peyorativo, ya que estuviéramos hablando de un ser inferior o menos valioso". Algo similar ocurre con la expresión "deficiencia", ya que por un lado remite a indicar una pérdida de eficiencia por merma o detrimento funcional, pero por otro, aparece aún intimamente ligada a cuadros de insuficiente desarrollo psíquico o retrasos mentales.
A otros términos como "handicap" o "disability ", pueden oponérsele las objeciones semánticas y culturales que les cabe como a toda voz significante dentro de un sistema linguístico que no es el propio ; por lo demás, también exigiría consensuar en términos psiquiátrico-forenses, si es posible conceptualizar "impedimentos", "obstrucciones", o "restricciones" psíquicas.
Los vocablos "incapacidad" y , mucho más aún "invalidez" , resultan impropios por cuanto denotan una ausencia completa de capacidad en un caso, o "una falta de valor total" en el otro, "dado que IN significa no, no-valor".
"Discapacidad" es la denominación empleada por la Declaración de Derechos Humanos de la O.N.U. de 1987 y su adjetivo (discapacitado) es aplicable a aquellas "personas que por distintos factores, ya sean genéticos o adquiridos, poseen una capacidad distinta".Pero en nuestro ordenamiento jurídico positivo, la calidad de discapacitado está reservada a un sector poblacional que debe reunir para ello, determinadas condiciones que ,como se expuso antes, no siempre se poseen en los casos de análisis.
En consecuencia, la cuestión debería resolverse mirando las notas esenciales de la realidad a designar, a saber :
- que constituye una entidad de naturaleza esencialmente médicolegal, si bien fundada en una concreta fenomenología clínico-psiquiátrica ;
- que constituye un "estado" del sujeto en tanto modo de ser y estar de la persona, independientemente de su duración ;
- que se caracteriza por la presencia de condiciones biológicas, psicológicas o situacionales determinantes de rendimientos cualicuantitativamente disminuídos ;
- que por razón de aquellos déficits, ubican a su portador en una situación desventaja en relación tanto a un patrón hipotético de salud-normalidad-plena capacidad como frente a un sujeto sano ; y,
- que en todo caso son determinantes de una incapacidad inferior al 33% de la total laborativa.
Conclusión
La práctica médicolegal cotidiana, a la luz de los actuales conocimientos neuropsicológicos, lleva a diferenciar una categoría especial de personas que biopsicológicamente presentan una merma, detrimentos o déficit psíquico, con consecuencias médicolegales no siempre encuadrables en las categorizaciones tradicionalmente empleadas en la especialidad, y cuyo adecuado tratamiento integral convoca inter y multidisciplinariamente a distintos profesionales del arte de curar, pero de modo destacado al psiquiatra forense, por cuanto se trata de una fenomenología clínica de clara naturaleza médicolegal.-
Bibliografía
- "Tratado de Derecho Civil ", Tomo I ; Jorge Llambías ; editorial Perrot, 1986.-- Códigos Civil y Penal Argentinos.-- Leyes 20.475/73 y 22.431/81.-- "Discapacidad.Derechos y deberes" ; Ester A. Labaton ; ediciones Centro Norte, 1999.-
HACIA UN NUEVO CONCEPTO PSIQUIATRICO-FORENSE
por Roberto Luis María Godoy
Introducción
La moderna metodología neuropsicológica de abordaje del psiquismo lleva a replantear, desde la óptica médicolegal, la adecuación y suficiencia de las categorizaciones psiquiátrico-forenses tradicionales.
En efecto, es posible en la actualidad, establecer perfiles de rendimiento de las diversas capacidades psíquicas que, en conjunto, llevan a diferenciar por un lado, un sector poblacional que se aproxima con mayor justeza al abstracto de "plena salud" pero a la vez, otro sector conformado por personas que sufren uno o más déficits de aquellas potencialidades en grado o magnitud variable y cuya consecuencia médicolegal no es ni el goce de una plena capacidad biopsicológica (sea para los actos regulados por el derecho civil, sea para las conductas regidas por el derecho penal, sea en sentido previsional) ni tampoco su completa ausencia.
La distinción legal de personas pasibles de ser declaradas judicialmente "inhábiles" en los términos del art. 152 bis del C.C.A., constituye un antecedente legislativo valioso que recogió y reguló una "realidad psíquica" distinta tanto en relación a la del abstracto estado de salud (que es el presupuesto fáctico de la plena capacidad civil), cuanto en relación a la considerada por el art., 141 del mismo cuerpo legal.Pero, a más de tres décadas de su introducción en el ordenamiento jurídico argentino, no ha encontrado aún su concordante recepción en aquellas otras áreas del derecho positivo antes mencionadas.
Así, en materia penal, solo es posible diferenciar entre sujetos que actuaron la conducta investigada con plena capacidad biopsicológica (y por ende responsables) por un lado, y sujetos que obraron con "imposibilidad" de comprender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones por el otro.En materia previsional, la categorización y protección de "discapacitados" no siempre alcanza a amparar a todos aquellos que padecen un déficit o detrimento mental (cuando el mismo no llegue a determinar una incapacidad mayor al 33% de la total).
La realidad clínica
Numerosas hipótesis psiquiátrico-forenses frecuentes de observar en la práctica cotidiana, son el fundamento fáctico de estas reflexiones.Ellas incluyen un amplio espectro etiopatogénico que puede sistematizarse en :
I).- cuadros biopsicológicos secundarios : tales como procesos neoplásicos en general, y con asiento encefálico, en particular ; síndromes post-traumáticos secuelares ; disfuncionalidad hormonal (por ejemplo, tiroidea o hipofisaria) ; etc.,
II).- cuadros biopsicológicos primarios : tales como los grados leves del espectro autista ; los trastornos de la personalidad ; ciertas etapas de relativa compensación clínica de las neurosis ; retrasos fronterizos ; estados depresivos ; trastornos cognitivos ; etc.,
III).- cuadros biopsicológicos situacionales : tales como el llamado "envejecimiento normal" ; algunas relaciones interpersonales endoculturales relativas a ciertas condiciones personales de al menos uno de sus integrantes (ceguera, sordomudez, desocupación, etc).
Si bien la mayor frecuencia de casos se suscita en torno al proceso de envejecimiento de la persona, los restantes cuadros no son de ocurrencia aislada.
En todas las hipótesis brevemente señaladas, el sujeto activo del estado psíquico objeto de análisis, se halla - en relación al abstracto teórico de salud-capacidad biopsicológica, psicodinámicamente en :
a).- inferioridad de condiciones biopsicológicas según sus capacidades naturales ;
b).- esa inferioridad es posible de ser cualificada y/o cuantificada a través de métodos neuropsicológicos ;
c).- inciden en la perspectiva médicolegal de la persona, fundamentalmente, al no determinar una absoluta imposibilidad para comprender discriminativamente entre el valor y disvalor de los actos o para autodeterminarse conforme a aquella comprensión ni tampoco una incapacidad mayor al 33% de la total laborativa, acorde a las pautas establecidas por los baremos en uso ; y,
d).- son creadoras de necesidades especiales que ameritan un tratamiento adecuado, tanto en el orden asistencial como médicolegal.
El detrimento puede afectar preponderamente un aspecto del psiquismo ( o clase de capacidades) , por ejemplo, del área intelectiva (como ocurre en los denominados trastornos o déficits cognitivos), o afectiva (como ocurre en los estados depresivos) ; o bien ser resultar plurifuncional (que es la forma clínica más real según la natural unidad del procesamiento psíquico).
Las cuestiones que se suscitan en torno al diagnóstico, y éste en sí mismo considerado, constituyen el aspecto sobre el que mayor interés se ha depositado en los últimos años. A ello han contribuído múltiples factores tales como : mayor conocimiento de los perídos iniciales de los procesos fisiopatológicos ; desarrollo y estandarización de estudios neuropsicológicos (escalas de rendimientos,sistematización y distinción de clases funcionales de capacidades psíquicas como la memoria,etc) ; crecimiento demográfico de sectores poblacionales (como los mayores a 70 años) o aumento de tasas de morbilidad de ciertas patologías (como las toxicofilias) ; mayor énfasis en la prevención de enfermedades y detección precoz de las mismas; etc.
Entre factores antes mencionados, no puede dejar de señalarse una mayor y más apegada adhesión de los pronunciamientos judiciales en relación a las opiniones psiquiátrico-forenses.En gran medida ello se vincula a que no es infrecuente que las conductas que motivan la intervención pericial constituyan la manifestación inicial del cuadro, a modo de "primer síntoma" , a partir del cual se interrumpe un desarrollo histobiográfico que hasta entonces había transcurrido en aparente silencio o, al menos, le había permitido al sujeto portador, llevar adelante sus proyectos y responsabilidades sin mayores perturbaciones para sí ni en relación al medio.En estos casos, el paciente no cuenta con antecedentes de asistencia médica, el entorno familiar ha convivido con el detrimento psíquico de áquel asimilándolo a su naturaleza y el propio portador carece de conciencia de enfermedad.Como consecuencia no deseada, no es raro observar en tales casos, que se genera a partir del diagnóstico forense , una suerte de "efecto cascada" que recae sobre otros planos vitales del sujeto, aún de aquellos respecto de los cuales conserva capacidad residual.
Desde el punto de vista del pronóstico, tampoco existe la posibilidad de un juicio unívoco.El mismo se halla estrechamente ligado a la etiopatogenia del cuadro y al acceso y eficacia de programas terapéuticos y rehabilitadores adecuados. Ni aún en aquellos supuestos de origen orgánico y escasa o nula perspectiva de reversibilidad (por ejemplo, los procesos neoplásicos o del envejecimiento patológico), puede señalarse un patrón evolutivo inexorable, y siempre igual en todas las personas.O bien el paciente cursa por etapas de afectación y gravedad progresiva con notorias variaciones individuales, o si bien es posible distinguir estadíos clínicamente similares, el paso de una a otra etapa se experimenta en plazos diversos.
En cuanto al tratamiento que demandan, el común denominador es la multi e interdisciplina.Se trata de pacientes que requieren tanto los recursos de la clínica médica, cuanto de la neuropsiquiatría, psicología, psicopedagogía, terapia ocupacional, etc.Si por tratamiento se entiende con sentido amplio, al conjunto de medidas que el medio debe brindar a cada integrante del conjunto social según la naturaleza de su individualidad, la opinión médicolegal en el caso, cumple la función de un remedio que intenta reconstruir un estado teórico de plena funcionalidad psíquica, señalar los niveles de perturbación y promover el ajuste de un aspecto vital del sujeto, en el caso, de sus relaciones jurídicas.
El aspecto médicolegal
Se ha indicado con anterioridad, como una de las características clínicas de estos estados clínicopsiquiátricos, que inciden en la proyección médicolegal de la persona.En tal sentido, se observa que :
I).- En el ámbito de las relaciones reguladas por el Derecho Civil :Tradicionalmente se han vinculado los déficits o detrimentos psíquicos a la capacidad civil de la persona en tanto atributo inherente a su personalidad.Sin embargo, desde un punto de vista estrictamente psiquiátrico-forense, el quid reside en la determinación del grado de conservación o de afectación del discernimiento y la intención, en tanto condiciones internas del acto voluntario, conforme lo prescripto por el art. 921 del C.C.A.
En efecto, se trata de afecciones que con rigor científico, más que remitir a un concepto de "insuficiencia psicológica del sujeto para el pleno ejercicio de sus derechos" fundante de un pronunciamiento judicial que una vez dictado con finalidad tutelar "se independiza de la razón que lo motivó" ; llevan a la indagación técnica de la "aptitud para distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto y apreciar las consecuencias convenientes o inconvenientes de las acciones humanas" (discernimiento), a la vez que del "impulso interno que mueve a la voluntad para la consecusión de un fin" (intención), debiendo ambos resultar suficientes, "atendiendo a la efectiva situación mental del agente en el momento de obrar ", independientemente de su capacidad. En algunos supuestos, la cuestión no queda agotada en el planteo expuesto, sino que además deberá considerársela a la luz del mandato del art., 909 del cuerpo legal antes citado según el cual "para la estimación de los hechos voluntarios, las leyes no toman en cuenta la condición especial, o la facultad intelectual de una persona determinada, a no ser en los contratos que suponen una confianza especial entre las partes".
II).- En el ámbito de las conductas reguladas por el Derecho Penal :La rigidez estructural que caracteriza al sistema bipartito de plena imputabilidad- absoluta inimputabilidad consagrado por nuestro derecho penal vigente (sin recepción de hipótesis de imputabilidad disminuída), y cuya declaración constituye un juicio de naturaleza jurídica ( no pericial), toma como sustento fáctico la comprobación de un estado biopsicológico cuyo estudio y caracterización, es de competencia psiquiátrico-forense.Pero desde ésta óptica, la realidad clínica muestra que entre los extremos de plena indemnidad de las capacidades psíquicas y los de absoluta imposibilidad funcional, existe un amplísimo espectro de variabilidad (siendo posible diferenciar variaciones en relación al proceso psicopatológico que se trate y en relación a la función psíquica que se analice dentro de cada uno de los cuadros diagnosticados).Estos supuestos de déficit o detrimentos uni o plurifuncionales, concretan el concepto expuesto.La gran mayoría de casos revelan una parcial afectación de la capacidad biopsicológica para la comprensión discriminativa entre el valor y disvalor de los actos y para el cabal autogobierno de las acciones, pero rara vez esa afectación llega al extremo de la imposibilidad, entendida ésta en sentido literal.Por lo común, lo que se observa es algún grado de condicionamiento patológico de la adecuada funcionalidad de los niveles más jerarquizados de la conciencia, particularmente en orden a la previsión de consecuencias integrales ( más o menos sutiles, más o menos relevantes con criterio médicolegal) del obrar concretamente actuado.
En consecuencia, muchas veces, el razonamiento fundante de la opinión médicolegal desplaza su apoyatura desde el campo de la realidad psíquica concretamente comprobada, al de constructos teóricos ( probables y contingentes) que son informados al lego en materia médica (el Juzgador y las partes) como si estuvieran animados de plena certeza científica (es decir, necesaria).
III).- En el ámbito de las situaciones reguladas por el Derecho Previsional :Tanto la ley 20.475 como la 22.431 establecieron la protección legal de personas que padezcan una incapacidad laborativa superior al 33% de la total.Mientras la primera regulación los denominó "minusválidos", la segunda los llamó "discapacitados", pero el límite cualicuantitativo antes citado, se mantuvo en ambas.De esa forma quedaron excluídos numerosos supuestos de déficit o detrimento psíquico que no llegan a determinar áquel monto de incapacidad, sobre todo considerando las exigencias de las últimas tablas o baremos aplicables en el práctica médicolegal (el denominado Baremo Nacional del decreto 478/98 y la tabla de evaluación de las incapacidades laborativas de la ley 24.557).
En efecto, se trata se tabulaciones que son de uso obligatorio en aquellos procesos judiciales regidos por las respectivas normas legales, en los que se observa que áquel monto de incapacidad referido solo es asignado a estadíos psicopatológicos que adquieren una magnitud o gravedad clínica calificable como "severa", "grave", o "de grado III" (en una escala de I a IV).Sin dudas, muchos de los cuadros deficitarios a los que se alude en las presentes reflexiones, no alcanzan a ponderarse ni aún con criterio amplio, dentro de dichas categorías y por ende, resultarían fuera de la protección legal propia del "discapacitado".
La cuestión nominal
Habiendo caracterizado con espíritu delimitador a la categoría de pacientes portadores de un o más déficits o detrimentos psíquicos, se ha dejado para el final la adopción de una denominación que resulte precisa.No es una cuestión secundaria , y al respecto debe intentarse evitar caer en las dificultades nosológicas que se han suscitado en el pasado y aún en la actualidad, dentro de ámbito psiquiátrico y psiquiátrico-forense.
El término "minusvalía" si bien puede resultar descriptivo del concreto estado en que se halla el portador del detrimento respecto de un patrón de salud o frente a otro sujeto sano, tal como apuntan algunos autores, lleva a "pensar en una menor valoración de la persona, llegando a sonar peyorativo, ya que estuviéramos hablando de un ser inferior o menos valioso". Algo similar ocurre con la expresión "deficiencia", ya que por un lado remite a indicar una pérdida de eficiencia por merma o detrimento funcional, pero por otro, aparece aún intimamente ligada a cuadros de insuficiente desarrollo psíquico o retrasos mentales.
A otros términos como "handicap" o "disability ", pueden oponérsele las objeciones semánticas y culturales que les cabe como a toda voz significante dentro de un sistema linguístico que no es el propio ; por lo demás, también exigiría consensuar en términos psiquiátrico-forenses, si es posible conceptualizar "impedimentos", "obstrucciones", o "restricciones" psíquicas.
Los vocablos "incapacidad" y , mucho más aún "invalidez" , resultan impropios por cuanto denotan una ausencia completa de capacidad en un caso, o "una falta de valor total" en el otro, "dado que IN significa no, no-valor".
"Discapacidad" es la denominación empleada por la Declaración de Derechos Humanos de la O.N.U. de 1987 y su adjetivo (discapacitado) es aplicable a aquellas "personas que por distintos factores, ya sean genéticos o adquiridos, poseen una capacidad distinta".Pero en nuestro ordenamiento jurídico positivo, la calidad de discapacitado está reservada a un sector poblacional que debe reunir para ello, determinadas condiciones que ,como se expuso antes, no siempre se poseen en los casos de análisis.
En consecuencia, la cuestión debería resolverse mirando las notas esenciales de la realidad a designar, a saber :
- que constituye una entidad de naturaleza esencialmente médicolegal, si bien fundada en una concreta fenomenología clínico-psiquiátrica ;
- que constituye un "estado" del sujeto en tanto modo de ser y estar de la persona, independientemente de su duración ;
- que se caracteriza por la presencia de condiciones biológicas, psicológicas o situacionales determinantes de rendimientos cualicuantitativamente disminuídos ;
- que por razón de aquellos déficits, ubican a su portador en una situación desventaja en relación tanto a un patrón hipotético de salud-normalidad-plena capacidad como frente a un sujeto sano ; y,
- que en todo caso son determinantes de una incapacidad inferior al 33% de la total laborativa.
Conclusión
La práctica médicolegal cotidiana, a la luz de los actuales conocimientos neuropsicológicos, lleva a diferenciar una categoría especial de personas que biopsicológicamente presentan una merma, detrimentos o déficit psíquico, con consecuencias médicolegales no siempre encuadrables en las categorizaciones tradicionalmente empleadas en la especialidad, y cuyo adecuado tratamiento integral convoca inter y multidisciplinariamente a distintos profesionales del arte de curar, pero de modo destacado al psiquiatra forense, por cuanto se trata de una fenomenología clínica de clara naturaleza médicolegal.-
Bibliografía
- "Tratado de Derecho Civil ", Tomo I ; Jorge Llambías ; editorial Perrot, 1986.-- Códigos Civil y Penal Argentinos.-- Leyes 20.475/73 y 22.431/81.-- "Discapacidad.Derechos y deberes" ; Ester A. Labaton ; ediciones Centro Norte, 1999.-
DAÑO PSIQUICO
Cuadernos de Medicina Forense. Año 1, Nº2, Pág.67-75. Mayo 2003
Daño Psíquico
Delimitación y diagnóstico. Fundamento teórico y clínico del dictámen pericial
por Ricardo Ernesto Risso
1) CONCEPTO
En principio, todo trastorno emocional ocasionado por un acontecimiento disvalioso (enfermedad profesional, accidente, delito), puede dar origen a daño psíquico. Como veremos mas adelante, para que un trastorno emocional llegue a ser considerado como Daño Psiquico deberá reunir determinadas características. No todo trastorno psíquico es Daño Psíquico.
II) CUALES SON LOS TIPOS DE RESARCIMIENTO QUE INTERESAN AL PERITO?
-El "Daño Moral. -El "Daño Psíquico".
III) EL DAÑO MORAL DEBE SER DICTAMINADO POR PERITOS?
NO. Pero si el perito, en función de la actividad requerida por el juez, y de los recursos técnicos que posee para explorar la mente humana, encuentra elementos que puedan integrar el Daño Moral, debe señalarlos al juez para que él decida si incluye o no estos hallazgos en la indemnización por "Daño Moral, así como su monto. De este modo, el perito no decide nada sobre la existencia y/o monto del "Daño Moral, pero ilustra al juez sobre la existencia de datos verosímiles, aunque pretéritos e imprecisos, que sólo pueden obtenerse en el examen por expertos.
IV) LOS DATOS QUE, SIN CONSTITUIR "DAÑO PSIQUICO", INTERESAN AL JUEZ
Son todos aquellos que constituyen ei llamado "sufrimiento normal". Es decir, aquellos trastornos emocionales que han sido transitorios y han cursado sin dejar secuelas incapacitantes.
Los sufrimientos normales, o sea los que no han dejado incapacidad psíquica residual, pero que verosimilmente han sido padecidos, también pueden resarcirse (aunque no sea a título de "Daño Psíquico"). Por eso, cuando el perito los detecta debe señalarlos al juez para que los tenga en cuenta en el momento de regular el "Daño Moral. Aquí se incluyen los dolores intensos, los temores prolongados a la invalidez, los padecimientos propios de la rehabilitación, los sufrimientos por el desamparo familiar, la pérdida de autoestima por la transitoria deserción del rol paterno, etc.
Es importante destacar que el sufrimiento Psíquico normal (no incapacitante), detectado e informado por el perito, es sólo uno de los muchos elementos que el juez podrá incluir o no en el "Daño Moral".
V) OTROS REASARCIMIENTOS
El lucro cesante y otras peticiones que habitualmente se incluyen en las demandas, referidas a lo que el sujeto perdió y/o dejó de ganar durante el tiempo de su enfermedad, NO son cuestiones que deban ser resueltas en el dictamen pericial, aunque con frecuencia la demanda solicita que el perito se expida al respecto. Su procedencia y monto son determinados y regulados exclusivamente por el juez.
VI) LAS DIMENSIONES QUE CONFORMAN ESTA ENTIDAD NOSOLOGICA
La existencia de "Daño Psíquico" debe acreditarse utilizando la misma metodología diagnóstica que para cualquier otro cuadro de la patología médica. No será convincente un diagnóstico impreciso y aproximativo, pero tampoco será suficiente con lograr un acertado diagnóstico de la enfermedad actual. Tratándose de una entidad médica y legal, será necesario considerar otros ejes en la configuración de esta entidad:
a) una dirnensión clinica: culmina con el diagnóstico del estado actual.b) una dimensión psicopatológica: siguiendo los conceptos jasperianos de "proceso" y "desarrollo" ' debemos investigar si el estado actual es una enfermedad que aparece como consecuencia de un evento (proceso) o una mera continuación de un estado mórbido previo (desarrollo).c) una dimensión vincular: establece o descarta la relación entre el estado actual y el evento dañoso,d) una dimensión práxica: se refiere a las cualidades, habilidades y aptitudes mentales del sujeto, y a su conservación, disminución o pérdida.e) una dimensión cronológica o temporal: aquí hemos de determinar la transitoriedad o perdurabilidad de los trastornos mentales diagnosticados, así como los límites que la ley establece para considerar que una enfermedad pasa a ser crónica (consolidación jurrdica), aun cuando desde el punto de vista clínico sea todavía esperable la mejoría o la curación.
Estos vectores axiales permiten, con una correspondencia punto a punto, definir los siguientes:
VII) CRITERIOS DE INCLUSION PARA EL DAÑO PSIQUICO Fórmula Diagnóstica de los 5 elementos.
-Sindrome Psiquiátrico Coherente.Según este criterio, el Daño Psíquico no es otra cosa que una enfermedad mental. Las enfermedades mentales no pueden ser diagnosticadas en base a un solo sintoma o a algún síntoma aislado. Los síntomas deben poder ser coherentemente agrupados en algún cuadro clínico, cualquiera sea la nosografía que utilice el perito.
-Novedad.Esta enfermedad psíquica debe ser novedosa en la biografía del paciente, ya sea porque antes no estaba (inédita), o porque a causa del evento se han acentuado significativamente los rasgos previos, de modo tal que ahora pueden ser valorados como "enfermedad" o trastorno" nuevo.
-Nexo.La enfermedad psíquica que se diagnostique debe tener una relación con el trabajo o con el accidente invocados. Nexo que puede ser directo CAUSAL (etiológico, cronológico, topográfico), o indirecto CONCAUSAL (acelerar, agravar o evidenciar lo previo).
- Secuela Incapacitante.El trastorno detectado debe ocasionar algún grado de incapacidad, minusvalía o disminución respecto de las aptitudes mentales previas.
- Irreversibilidad -Consolidación.La incapacidad que se determine deberá ser irreversible o, al menos, estar jurídicamente consolidada (es decir, que hayan transcurrido dos años desde su comienzo a causa del evento que origina el juicio, en el fuero, civil, o un año en el fuero laboral).
VIII) DEFINICION DE DAÑO PSIQUICO
Con esta fórmula de 5 elementos puede definirse el Daño Psíquico, desde el punto de vista médico?legal, como sigue:
Síndrome psiquiátrico coherente (enfermedad psíquica), novedoso en /a biografía, relacionado causal o concausalmente con el evento de autos (accidente, enfermedad, delito), que ha ocasionado una disminución de /as aptitudes psiquicas previas (incapacidad), que tiene carácter irreversible (cronicidad) o al menos jurídicamente consolidado (dos años).
IX) CRITERIOS DE EXCLUSION
Ellos se desprenden de la formula del apartado VII).
NO deben considerarse como "Daño Psíquico":
-Los síntomas Psíquicos aislados que no constituyen una enfermedad.
-Aquellas enfermedades que no han aparecido ni se han agravado a causa del evento de autos. Puede estar enfermo ahora, pero su estado actual puede no ser mas que otro momento evolutivo de su vieja enfermedad.
- Obviamente, aquellos cuadros que -aunque constituyan una verdadera enfermedad- no tengan relación (ni causal ni concausal) con el acontecimiento.
- También es evidente que deben ser excluidos aquellos cuadros no incapacitantes, es decir, los que no han ocasionado un desmedro de las aptitudes mentales previas. Los criterios de incapacidad que aquí se sostienen, son detallados en el siguiente apartado.
- No es "Daño Psíquico" aquello que no está cronificado y/o juridicamente consolidado. Los trastornos mentales transitorios son susceptibles de tratamientos y licencias, no de indemnización. En medicina legal, la incapacidad indemnizable es tributaria de la cronicidad.
X) A QUE FUNCIONES DEBE REFERIRSE LA INCAPACIDAD?
La enfermedad psíquica que el perito diagnostique debe dañar de manera perdurable una o varias de las siguientes funciones del sujeto:
- Incapacidad para desempeñar sus tareas habituales.- Incapacidad para acceder al trabajo.- Incapacidad para ganar dinero.- Incapacidad para relacionarse.
XI) COMENTARIO
La propuesta de limitar las secuelas "incapacitantes" está dirigida a la difundida pretensión de conceptualizar el Daño Psíquico como una entidad tan amplia y abarcativa que, prácticamente, cualquier síntoma desagradable podría significar alguna incapacidad.
Por ejemplo: en un caso el damnificado de un accidente no puede salir a la calle, o sólo puede hacerlo acompañado de otra persona, y en otro caso, al hacerlo siente una desagradable inquietud o debe mirar varias veces antes de cruzar la calle. En los dos casos podemos hablar de "agorafobia". Pero en el primer caso existe una verdadera incapacidad (tanto para continuar desempeñando sus actividades habituales como para relacionarse), que nosotros debemos valorar como Daño Psíquico y graduar de acuerdo a un baremo. En cambio, en el segundo hay un disconfort o desasosiego que no genera ningún tipo de incapacidad (aunque podamos informárselo al juez para que él decida si lo incluye en el Daño Moral).
El concepto de "tareas habituales" es mas útil que el de "trabajo", o de "tareas para las que se ha especializado" toda vez que permite determinar incapacidad en personas que no realizan actividades con recompensa económica y/o en relación de dependencia (v.gr.: jubilados, niños, amas de casa).
Lo mismo puede decirse de la incapacidad "para relacionarse". Las personas que no han perdido un trabajo (porque nunca trabajó), ni la posibilidad de ingresar a un empleo (porque no iban a hacerlo), ni la de ganar dinero (porque nunca lo habían ganado), pueden haber perdido la aptitud para los vínculos interpersonales (por una fealdad sobreviniente, la inhibición, la depresión, etc.), perdiendo así una dimensión (la social) de sus facultades yóicas.La dificultad para "acceder al trabajo" está referida, obviamente, a sortear exámenes preocupacionales, selecciones, ingresos, etc.
XII) LA CAUSA Y LA CONCAUSA EN PSIQUIATRIA
A diferencia de lo que ocurre en la medicina somática, donde los factores concausales (pre?existentes o sobrevinientes) son mas obvios, en la medicina mental suele ser bastante difícil delimitar y separar los rasgos previos del carácter, de los síntomas que constituyen el estado actual.
Es conocimiento consagrado ("locus minore resistentix", "series complementarias") que el Yo no se restringe (caracteropatía) ni se escinde (neurosis) ni se fragmenta (psicosis) de manera arbitraria, sino siguiendo siempre los "planos de clivaje" (o "líneas de fractura") preestablecidos por su constitución y por la forma en que tramitó sus experiencias infantiles.
Por eso, con mucha frecuencia pueden hallarse "antecedentes" del estado actual en los pacientes que examinamos. O dicho de otra manera, en Psiquiatría los síntomas del estado actual difícilmente sean por completo ajenos al carácter previo. Cada individuo responde al conflicto y al trauma con sus recursos yóicos y sus defensas, y no de otra manera.
Será raro que no encontremos antecedentes paranoides e histéricos en la anamnesis de una neurosis de renta, o antecedentes fóbicos en alguien que padece ataques de pánico, o tendencias depresivas en el actual melancólico. Esto plantea un problema delicado para nuestras pericias de Daño Psíquico porque muchas de las impugnaciones que ellas reciben (sobre todo cuando hay en autos algún antecedente o historia clinica) provienen, precisamente, de que el impugnante considera que el sujeto ya padecía antes del evento la enfermedad que ahora nosotros describimos.
Es algo obvio ?para nosotros, pero no para todos los que intervienen en una litis judicial? que la enfermedad actual será de la misma serie psicopatológica que los síntomas o rasgos anormales, del carácter previo, precisamente por aquello de que el Yo no se quiebra por cualquier parte sino por sus planos de clivaje.
Pero esto no significa que la estructura del carcácter deba considerarse, automáticamente, como concausa preexistente. Un individuo ha tenido siempre una personalidad pesimista, entonada a la amargura, la desilusión y la queja. Alguna vez pudo haber consultado por un estado depresivo clínico. Pero ahora, luego de una importante pérdida, padece una depresión severamente inhibitoria, con desolación, desesperanza e inercia. Debe considerarse su carácter previo como una concausa preexistente?
Conviene recordar la respuesta que Freud daba a quienes le preguntaban en qué consistía el beneficio de la terapia psicoanalítica: "convertir el sufrimiento neurótico en el infortunio cotidiano". Es decir que el estado de bienestar Psíquico es una deseable utopía que dista mucho de la realidad clínica. Todos sufrimos padeceres Psíquicos e inevitablemente nuestros padecimientos se expresan con nuestra modalidad psicopatológica, y no de otra manera.
El perito, apelando a su conocimiento y experiencia, deberá valorar la intensidad de los trastornos previos, y de esa valoración surgirá cual es el tipo de nexo (causal o concausal) entre el evento de autos y el estado actual. Si los trastornos previos han sido de significativa importancia, y vienen entorpeciendo el desarrollo vital desde mucho tiernpo atrás, podrá decir con fundamento que el hecho traumitico "agravó, aceleró o evidenció' una enfermedad que ya existía, y que esta constituye una verdadera concausa preexistente. Si a pesar de su carácter, o incluso de sus disturbios Psíquicos previos, el sujeto logró un devenir estable y consistente ?aun dentro de la mayor modestia? entonces puede decirse que sus eventuales antecedentes psicopatológicos son irrelevantes como concausa preexistente, y corresponderá establecer un nexo causal directo.
Una situación particularmente delicada para el perito es la de las personas definidas por los ingleses como "personalidades sobreadaptadas" y por los franceses como "normópatas". El rasgo mas notable de estos sujetos es el de carecer de registro mental tanto del sufrimiento psíquico como de la fatiga física. La consecuencia habitual de esto es que las tensiones y angustias se descarguen por vía corporal, transformándolos en los típicos enfermos psicosomáticos. Pero en la entrevista psiquiátrica se presentan como sujetos escasamente afectados por lo que les ocurrió, ya sea una pérdida o una injuria narcisista (ver mas abajo).
Para coartar la llegada de sensaciones penosas al registro consciente, los normópatas o sobreadaptados recurren habitualmente a mecanismos de defensa tempranos y masivos, sobre todo del tipo de la disociación y mecanismos maníacos (omnipotencia, desvalorización, negación). La especializada labor del perito consiste, en estos casos, en determinar cuando la ausencia de afectación corresponde a una satisfactoria elaboración del duelo por la pérdida o la ofensa, y cuando es una "normopatia", es decir una normalidad aparente, consecuencia de un reforzamiento de mecanismos de defensa patológicos.
Cuando se llega a este diagnóstico pueden predecirse con seguridad dos situaciones disvaliosas: en primer lugar, estos mecanismos obturan el camino para la elaboración del duelo, por lo que éste seguirá pugnando por abrirse paso hacia fa conciencia y requerirá ser sofocado apelando a mis de lo mismo. En segundo lugar, será cada vez " mas picosomitica ", por decirlo así.
Y también vemos casos en los que una persona con antecedentes psicopatológicos significativos sufre, a causa del hecho que se estudia, una pérdida irreparable y/o inelaborable: muerte de un hijo, castración o esterilidad, parálisis en plena edad activa, etc.
Debemos aquí considerar sus antecedentes como una concausa preexistente o, por el contrario, debemos considerar que ante semejante trauma lo previo pierde valor concausal, porque cualquier persona podría enfermar a causa de eso, aun sin antecedentes?. Esta última parece ser la postura correcta, porque si una situación traumiática es inelaborable, es en si misma generadora de enfermedad.
Si se trata de una pérdida objetal irreemplazable (padres, hijos, cónyuge), a menudo una parte del Yo se pierde junto con el objeto muerto ("ldentificación Proyectiva", M. Klein, "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides", 1946), o bien e) objeto perdido se incorpora al Yo como un introyeeto parasitario ("identificación introyectiva", ibidem/// Tambedn: Ia sombra del objeto cae sobre el Yo", S. Freud, "Duelo y Melancolía", 1924).
Si se trata de una injuria narcisística irrecuperable (parilisis, esterilidad, etc.), entonces la "amenaza de castracjón" se habrá materializado y, ante esa realidad, sobreviene el derrumbe de todo el sistema narcisista con la consiguiente pérdida de autoestima, inseguridad y despersonalización.
Aun cuando el sujeto haya logrado preservar buena parte de sus actividades o su integración ?como se ve, por ejemplo, cuando se pierde a un hijo? la exploración de su dinámica intrapsíquica demostrará las mas de las veces, una regresión a mecanismos de defensa arcaicos, rigidos y masivos (disociación, negación, omnipotencia, quizás delusión). Cuando estos fracasan ?lo que ocurre casi siempre, porque estos mecanismos están destinados al fracaso, por impedir la adaptación? sobreviene la depresión.
Se trate de una pérdida objetal o de una afrenta narcisista -estos son los dos grandes duelos que por lo general observamos en los periciados- cuando la situación traumática adquiere esta magnitud lo habitual es que el Yo del sujeto demuestre algún tipo de afectación en su plasticidad, adaptación o vinculación.
XIII) DISTRIBUCION DE PORCENTAJE EN LAS CONCAUSAS
Del total de la incapacidad determinada, qué porcentaje corresponde atribuir al evento Dañoso, y cuanto a la personalidad previa del actor? Esta pregunta constituye un punto de pericia cuando se trata de enfermedades que reconocen una concausa previa, y es frecuente motivo de cuestionamiento.
Debe quedar claro para las partes y para el juez que, desde el punto de vista científico, es imposible establecer estos porcentajes con total exactitud. El perito estudiará con cuidado la importancia de los trastornos previos, y distribuirá la carga siempre con un sentido de orientación para el juez.
Es estéril discutir si la enfermedad previa ha incidido en un treinta o en un cuarenta por ciento de la incapacidad actual, simplemente porque no hay forma de medirlo con precisión.
XIV) LOS COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando el perito determine cue el trastorno mental que presenta su examinado amerita un tratamiento por especialistas, lo indicará al juez. El damnificado puede percibir ese monto, como un rubro más del resarcimiento, incluso en el caso de que decida no hacer ningún tratamiento, y cargar con el peso cle su malestar (en este caso, tendrá luego dificultades para argumentar, en un eventual juicio de reagravación).
La frecuencia y duración siempre serán estimativas, y también tendrán el sentido de una orientación para el juez. Está claro que nadie puede predecir con certeza cuándo se curará una persona, o cuindo la mejoría que ha obtenido ya es suficiente. Al decir: "dos veces por semana durante dos años", simplemente se le está sugiriendo al tribunal que se le paguen doscientas sesiones; no otra cosa.
Del mismo modo, cuando se estipula el costo por sesión no deben consignarse ni altos honorarios privados, ni la gratuidad de los hospitales públicos. Los honorarios que percibe un terapeuta en alguna empresa seria de medicina prepaga (actualmente, alrededor de $25) es un razonable promedio para la asistencia (psicoterapéutica o farmacoterapéutica).
Los dos últimos puntos (XIV y XV) marcan una diferencia con todos los demás temas. Casi no hay demandas por Daño Psíquico que no los tengan incluidos. Pero aquí, aunque sea implícitamente, no se apela tanto a la ciencia como a la experiencia del perito. Lo científico llega hasta el momento de establecer que, por la patología que el perito ha detectado, la persona necesita o puede beneficiarse con un tratamiento. A partir de ese momento, se pone en juego un criterio de apreciación, tanto para la distribución de los porcentajes, como para la duración y costos del tratamiento.
No es una mera conjetura, porque hay elementos clinicos que la convalidan, pero tampoco es una opinión científicamente demostrable. Por ello, hacen mal los abogados al impugnar estas apreciaciones exigiendo una acabada demostración científica de estas opiniones periciales. Pero también hacen mal los peritos que, acicateados por el cuestionamiento, tratan de sostener su opinión con pretendidas argumentaciones "científicas" las que, siendo obviamente indemostrables, conspiran contra la seriedad del dictamen.
Es preferible decirle al juez que en este punto preciso -no en los otros- lo estamos ilustrando de acuerdo a nuestra experiencia, y no de acuerdo a nuestra ciencia, simplemente porque esto úItimo es imposible.
Después de todo, no es obligación de la Medicina encontrar un andamiaje científico para cada una de las figuras creadas por el Derecho. Y por añadidura, al reconocer con sencilla honestidad los límites de la ciencia ?que en estas dos o tres cuestiones, son obvios? también se facilita la decisión del juez, que ante recomendaciones basadas en la experiencia, puede consentirlas o disentir con ellas sin necesidad de extensas fundamentaciones.
XVI) EL SENTIDO "ESTRICTO" Y EL SENTIDO "AMPLIO" DEL DAÑO PSIQUICO
Cuando se utiliza un criterio "amplio" para establecer el Daño Psíquico tienden a incluirse en esta nosografía cuestiones tan imprecisas y difusas como la "aptitud para el goce", el "disconfort", una "disminución del hedonismo", un tenue "incremento de las precauciones o seguridades", los "recuerdos penosos", etc.
Es obvio que esto no puede ser constatado, ni aseverado, ni cuantificado con la mínima rigurosidad científica exigible a un dictamen pericial. Además, al no estar tabulados en ningún baremo, son elementos muy susceptibles de una valoración subjetiva por parte del perito (es decir, cuanto le molestaría al evaluador sufrir esos "disconforts"). Pero sobre todo, estos síntomas menores casi nunca originan una desadaptación o una incapacidad.
En cambio, el sentido "estricto" del Daño Psíquico proviene de equipararlo al "Daño Fisico". Tanto el cuerpo como el aparato mental están naturalmente dotados para amortiguar las injurias y, al menos hasta cierto punto, pueden poner en marcha sus mecanismos de restauración destinados a recuperar el "statu quo ante" al cabo de cierto tiempo. La mente humana también posee su "fisiología reparatoria", principalmente a través del olvido y de la elaboración.
Se sugiere que es posible -y además, conveniente- equiparar el Daño Psíquico al Daño Físico como metodología para el dictamen medico-legal. Ambos territorios -psique y soma- aunque no sean isomórficos son especializaciones de la organización biológica que están dotados de funciones idóneas para obtener la "restitutio ad integrum", y también tienen en común que a veces fracasan en el intento y permanecen con secuelas discapacitantes.
XVII) LA CREDIBILIDAD DEL DICTAMEN PERICIAL
Cuando los jueces deben fundamentar una sentencia recolectan las pruebas conforme las pautas que les imponen los códigos, pero al valorarlas pueden recurrir a conceptos tales como... "el leal saber y entender"... "las reglas de la sana crftica"... 'una razonable prudencia" ... "el plausible sentido común"...Naturalmente estos conceptos, que no son otra cosa que una actitud mental y ética ante el problema a resolver, también deben estar presentes en nuestra tarea.
Pero, a diferencia de los jueces, nosotros no podernos elaborar nuestras conclusiones sobre estas bases. El dictamen pericial ?también en el terreno psicológico? es básicamente un informe técnico, con apoyatura científica demostrable, conocida y de amplia (aunque no universal) aceptación. Pese a que todos conocemos la intrínseca insuficiencia de los esquemas diagnósticos para dar cuenta de la complejidad humana, debemos recurrir a baremos consensuados y nosografías consagradas, y valernos de ellos obligatoriamente.
El derecho que tienen las partes a controlar la prueba pericial nos exige diagnosticar agrupando los síntomas hallados en algún cuadro clínico conocido (nosografía), y luego valorar nuestro propio diagnóstico ubicándolo en algún lugar de la tabla que estemos utilizando (baremo). De lo contrario, el dictamen de peritos se convertiría en un dogma de fé.
Una de las razones por las que pienso que el "criterio restrictivo" es más confiable, es porque limita la influencia de la ideologia del perito. Tratemos de darle un valor porcentual de incapacidad a referencias tales como: ... "cuando me acuerdo, me conmuevo" ... "hay épocas en que no duermo bien" ... "no puedo cruzar la calle sin mirar dos o tres veces antes" ... "en la cama, con mi mujer, las cosas ahora son distintas" ... etc. Si queremos incluir estos síntomas -incomprobables, difusos, y casi siempre de etiología multideterminada- en el rubro de Daño Psíquico, insertándolos en alguno de los cuadros clínicos que figuran en un baremo, y otorgarles un porcentaje de incapacidad, inevitablemente estaremos poniendo en juego nuestra ideología (o nuestra empatía, o nuestra contratransferencia), y con razon seremos impugnados.
En cambio, la forma de dictaminar que aquí se sugiere habrá de darle mayor credibilidad a nuestros dictámenes, por una vía doble:
a) Restringir el Daño Psíquico a enfermedades mentales, novedosas, incapacitantes y permanentes o consolidadas (ver puntos VII a IX) nos permite mayor rigor científico en el diagnóstico, otorgamiento de incapacidad y graduación de esa incapacidad (además de permitirnos sostener nuestras conclusiones con menos refutabilidad).
b) Todo aquello que no sea estrictamente incapacitante no tiene por qué quedar afuera de la indemnizac!ón. Será indemnizado, pero no como Daño Psíquico, sino como Daño Moral, si es que así lo considera el juez a partir de nuestro aporte. Será una indemnización no sujeta a tabulaciones, porcentajes ni baremos, sino sujeta a las reglas ... "de la sana crítica y la razonable prudencia" ...
Daño Psíquico
Delimitación y diagnóstico. Fundamento teórico y clínico del dictámen pericial
por Ricardo Ernesto Risso
1) CONCEPTO
En principio, todo trastorno emocional ocasionado por un acontecimiento disvalioso (enfermedad profesional, accidente, delito), puede dar origen a daño psíquico. Como veremos mas adelante, para que un trastorno emocional llegue a ser considerado como Daño Psiquico deberá reunir determinadas características. No todo trastorno psíquico es Daño Psíquico.
II) CUALES SON LOS TIPOS DE RESARCIMIENTO QUE INTERESAN AL PERITO?
-El "Daño Moral. -El "Daño Psíquico".
III) EL DAÑO MORAL DEBE SER DICTAMINADO POR PERITOS?
NO. Pero si el perito, en función de la actividad requerida por el juez, y de los recursos técnicos que posee para explorar la mente humana, encuentra elementos que puedan integrar el Daño Moral, debe señalarlos al juez para que él decida si incluye o no estos hallazgos en la indemnización por "Daño Moral, así como su monto. De este modo, el perito no decide nada sobre la existencia y/o monto del "Daño Moral, pero ilustra al juez sobre la existencia de datos verosímiles, aunque pretéritos e imprecisos, que sólo pueden obtenerse en el examen por expertos.
IV) LOS DATOS QUE, SIN CONSTITUIR "DAÑO PSIQUICO", INTERESAN AL JUEZ
Son todos aquellos que constituyen ei llamado "sufrimiento normal". Es decir, aquellos trastornos emocionales que han sido transitorios y han cursado sin dejar secuelas incapacitantes.
Los sufrimientos normales, o sea los que no han dejado incapacidad psíquica residual, pero que verosimilmente han sido padecidos, también pueden resarcirse (aunque no sea a título de "Daño Psíquico"). Por eso, cuando el perito los detecta debe señalarlos al juez para que los tenga en cuenta en el momento de regular el "Daño Moral. Aquí se incluyen los dolores intensos, los temores prolongados a la invalidez, los padecimientos propios de la rehabilitación, los sufrimientos por el desamparo familiar, la pérdida de autoestima por la transitoria deserción del rol paterno, etc.
Es importante destacar que el sufrimiento Psíquico normal (no incapacitante), detectado e informado por el perito, es sólo uno de los muchos elementos que el juez podrá incluir o no en el "Daño Moral".
V) OTROS REASARCIMIENTOS
El lucro cesante y otras peticiones que habitualmente se incluyen en las demandas, referidas a lo que el sujeto perdió y/o dejó de ganar durante el tiempo de su enfermedad, NO son cuestiones que deban ser resueltas en el dictamen pericial, aunque con frecuencia la demanda solicita que el perito se expida al respecto. Su procedencia y monto son determinados y regulados exclusivamente por el juez.
VI) LAS DIMENSIONES QUE CONFORMAN ESTA ENTIDAD NOSOLOGICA
La existencia de "Daño Psíquico" debe acreditarse utilizando la misma metodología diagnóstica que para cualquier otro cuadro de la patología médica. No será convincente un diagnóstico impreciso y aproximativo, pero tampoco será suficiente con lograr un acertado diagnóstico de la enfermedad actual. Tratándose de una entidad médica y legal, será necesario considerar otros ejes en la configuración de esta entidad:
a) una dirnensión clinica: culmina con el diagnóstico del estado actual.b) una dimensión psicopatológica: siguiendo los conceptos jasperianos de "proceso" y "desarrollo" ' debemos investigar si el estado actual es una enfermedad que aparece como consecuencia de un evento (proceso) o una mera continuación de un estado mórbido previo (desarrollo).c) una dimensión vincular: establece o descarta la relación entre el estado actual y el evento dañoso,d) una dimensión práxica: se refiere a las cualidades, habilidades y aptitudes mentales del sujeto, y a su conservación, disminución o pérdida.e) una dimensión cronológica o temporal: aquí hemos de determinar la transitoriedad o perdurabilidad de los trastornos mentales diagnosticados, así como los límites que la ley establece para considerar que una enfermedad pasa a ser crónica (consolidación jurrdica), aun cuando desde el punto de vista clínico sea todavía esperable la mejoría o la curación.
Estos vectores axiales permiten, con una correspondencia punto a punto, definir los siguientes:
VII) CRITERIOS DE INCLUSION PARA EL DAÑO PSIQUICO Fórmula Diagnóstica de los 5 elementos.
-Sindrome Psiquiátrico Coherente.Según este criterio, el Daño Psíquico no es otra cosa que una enfermedad mental. Las enfermedades mentales no pueden ser diagnosticadas en base a un solo sintoma o a algún síntoma aislado. Los síntomas deben poder ser coherentemente agrupados en algún cuadro clínico, cualquiera sea la nosografía que utilice el perito.
-Novedad.Esta enfermedad psíquica debe ser novedosa en la biografía del paciente, ya sea porque antes no estaba (inédita), o porque a causa del evento se han acentuado significativamente los rasgos previos, de modo tal que ahora pueden ser valorados como "enfermedad" o trastorno" nuevo.
-Nexo.La enfermedad psíquica que se diagnostique debe tener una relación con el trabajo o con el accidente invocados. Nexo que puede ser directo CAUSAL (etiológico, cronológico, topográfico), o indirecto CONCAUSAL (acelerar, agravar o evidenciar lo previo).
- Secuela Incapacitante.El trastorno detectado debe ocasionar algún grado de incapacidad, minusvalía o disminución respecto de las aptitudes mentales previas.
- Irreversibilidad -Consolidación.La incapacidad que se determine deberá ser irreversible o, al menos, estar jurídicamente consolidada (es decir, que hayan transcurrido dos años desde su comienzo a causa del evento que origina el juicio, en el fuero, civil, o un año en el fuero laboral).
VIII) DEFINICION DE DAÑO PSIQUICO
Con esta fórmula de 5 elementos puede definirse el Daño Psíquico, desde el punto de vista médico?legal, como sigue:
Síndrome psiquiátrico coherente (enfermedad psíquica), novedoso en /a biografía, relacionado causal o concausalmente con el evento de autos (accidente, enfermedad, delito), que ha ocasionado una disminución de /as aptitudes psiquicas previas (incapacidad), que tiene carácter irreversible (cronicidad) o al menos jurídicamente consolidado (dos años).
IX) CRITERIOS DE EXCLUSION
Ellos se desprenden de la formula del apartado VII).
NO deben considerarse como "Daño Psíquico":
-Los síntomas Psíquicos aislados que no constituyen una enfermedad.
-Aquellas enfermedades que no han aparecido ni se han agravado a causa del evento de autos. Puede estar enfermo ahora, pero su estado actual puede no ser mas que otro momento evolutivo de su vieja enfermedad.
- Obviamente, aquellos cuadros que -aunque constituyan una verdadera enfermedad- no tengan relación (ni causal ni concausal) con el acontecimiento.
- También es evidente que deben ser excluidos aquellos cuadros no incapacitantes, es decir, los que no han ocasionado un desmedro de las aptitudes mentales previas. Los criterios de incapacidad que aquí se sostienen, son detallados en el siguiente apartado.
- No es "Daño Psíquico" aquello que no está cronificado y/o juridicamente consolidado. Los trastornos mentales transitorios son susceptibles de tratamientos y licencias, no de indemnización. En medicina legal, la incapacidad indemnizable es tributaria de la cronicidad.
X) A QUE FUNCIONES DEBE REFERIRSE LA INCAPACIDAD?
La enfermedad psíquica que el perito diagnostique debe dañar de manera perdurable una o varias de las siguientes funciones del sujeto:
- Incapacidad para desempeñar sus tareas habituales.- Incapacidad para acceder al trabajo.- Incapacidad para ganar dinero.- Incapacidad para relacionarse.
XI) COMENTARIO
La propuesta de limitar las secuelas "incapacitantes" está dirigida a la difundida pretensión de conceptualizar el Daño Psíquico como una entidad tan amplia y abarcativa que, prácticamente, cualquier síntoma desagradable podría significar alguna incapacidad.
Por ejemplo: en un caso el damnificado de un accidente no puede salir a la calle, o sólo puede hacerlo acompañado de otra persona, y en otro caso, al hacerlo siente una desagradable inquietud o debe mirar varias veces antes de cruzar la calle. En los dos casos podemos hablar de "agorafobia". Pero en el primer caso existe una verdadera incapacidad (tanto para continuar desempeñando sus actividades habituales como para relacionarse), que nosotros debemos valorar como Daño Psíquico y graduar de acuerdo a un baremo. En cambio, en el segundo hay un disconfort o desasosiego que no genera ningún tipo de incapacidad (aunque podamos informárselo al juez para que él decida si lo incluye en el Daño Moral).
El concepto de "tareas habituales" es mas útil que el de "trabajo", o de "tareas para las que se ha especializado" toda vez que permite determinar incapacidad en personas que no realizan actividades con recompensa económica y/o en relación de dependencia (v.gr.: jubilados, niños, amas de casa).
Lo mismo puede decirse de la incapacidad "para relacionarse". Las personas que no han perdido un trabajo (porque nunca trabajó), ni la posibilidad de ingresar a un empleo (porque no iban a hacerlo), ni la de ganar dinero (porque nunca lo habían ganado), pueden haber perdido la aptitud para los vínculos interpersonales (por una fealdad sobreviniente, la inhibición, la depresión, etc.), perdiendo así una dimensión (la social) de sus facultades yóicas.La dificultad para "acceder al trabajo" está referida, obviamente, a sortear exámenes preocupacionales, selecciones, ingresos, etc.
XII) LA CAUSA Y LA CONCAUSA EN PSIQUIATRIA
A diferencia de lo que ocurre en la medicina somática, donde los factores concausales (pre?existentes o sobrevinientes) son mas obvios, en la medicina mental suele ser bastante difícil delimitar y separar los rasgos previos del carácter, de los síntomas que constituyen el estado actual.
Es conocimiento consagrado ("locus minore resistentix", "series complementarias") que el Yo no se restringe (caracteropatía) ni se escinde (neurosis) ni se fragmenta (psicosis) de manera arbitraria, sino siguiendo siempre los "planos de clivaje" (o "líneas de fractura") preestablecidos por su constitución y por la forma en que tramitó sus experiencias infantiles.
Por eso, con mucha frecuencia pueden hallarse "antecedentes" del estado actual en los pacientes que examinamos. O dicho de otra manera, en Psiquiatría los síntomas del estado actual difícilmente sean por completo ajenos al carácter previo. Cada individuo responde al conflicto y al trauma con sus recursos yóicos y sus defensas, y no de otra manera.
Será raro que no encontremos antecedentes paranoides e histéricos en la anamnesis de una neurosis de renta, o antecedentes fóbicos en alguien que padece ataques de pánico, o tendencias depresivas en el actual melancólico. Esto plantea un problema delicado para nuestras pericias de Daño Psíquico porque muchas de las impugnaciones que ellas reciben (sobre todo cuando hay en autos algún antecedente o historia clinica) provienen, precisamente, de que el impugnante considera que el sujeto ya padecía antes del evento la enfermedad que ahora nosotros describimos.
Es algo obvio ?para nosotros, pero no para todos los que intervienen en una litis judicial? que la enfermedad actual será de la misma serie psicopatológica que los síntomas o rasgos anormales, del carácter previo, precisamente por aquello de que el Yo no se quiebra por cualquier parte sino por sus planos de clivaje.
Pero esto no significa que la estructura del carcácter deba considerarse, automáticamente, como concausa preexistente. Un individuo ha tenido siempre una personalidad pesimista, entonada a la amargura, la desilusión y la queja. Alguna vez pudo haber consultado por un estado depresivo clínico. Pero ahora, luego de una importante pérdida, padece una depresión severamente inhibitoria, con desolación, desesperanza e inercia. Debe considerarse su carácter previo como una concausa preexistente?
Conviene recordar la respuesta que Freud daba a quienes le preguntaban en qué consistía el beneficio de la terapia psicoanalítica: "convertir el sufrimiento neurótico en el infortunio cotidiano". Es decir que el estado de bienestar Psíquico es una deseable utopía que dista mucho de la realidad clínica. Todos sufrimos padeceres Psíquicos e inevitablemente nuestros padecimientos se expresan con nuestra modalidad psicopatológica, y no de otra manera.
El perito, apelando a su conocimiento y experiencia, deberá valorar la intensidad de los trastornos previos, y de esa valoración surgirá cual es el tipo de nexo (causal o concausal) entre el evento de autos y el estado actual. Si los trastornos previos han sido de significativa importancia, y vienen entorpeciendo el desarrollo vital desde mucho tiernpo atrás, podrá decir con fundamento que el hecho traumitico "agravó, aceleró o evidenció' una enfermedad que ya existía, y que esta constituye una verdadera concausa preexistente. Si a pesar de su carácter, o incluso de sus disturbios Psíquicos previos, el sujeto logró un devenir estable y consistente ?aun dentro de la mayor modestia? entonces puede decirse que sus eventuales antecedentes psicopatológicos son irrelevantes como concausa preexistente, y corresponderá establecer un nexo causal directo.
Una situación particularmente delicada para el perito es la de las personas definidas por los ingleses como "personalidades sobreadaptadas" y por los franceses como "normópatas". El rasgo mas notable de estos sujetos es el de carecer de registro mental tanto del sufrimiento psíquico como de la fatiga física. La consecuencia habitual de esto es que las tensiones y angustias se descarguen por vía corporal, transformándolos en los típicos enfermos psicosomáticos. Pero en la entrevista psiquiátrica se presentan como sujetos escasamente afectados por lo que les ocurrió, ya sea una pérdida o una injuria narcisista (ver mas abajo).
Para coartar la llegada de sensaciones penosas al registro consciente, los normópatas o sobreadaptados recurren habitualmente a mecanismos de defensa tempranos y masivos, sobre todo del tipo de la disociación y mecanismos maníacos (omnipotencia, desvalorización, negación). La especializada labor del perito consiste, en estos casos, en determinar cuando la ausencia de afectación corresponde a una satisfactoria elaboración del duelo por la pérdida o la ofensa, y cuando es una "normopatia", es decir una normalidad aparente, consecuencia de un reforzamiento de mecanismos de defensa patológicos.
Cuando se llega a este diagnóstico pueden predecirse con seguridad dos situaciones disvaliosas: en primer lugar, estos mecanismos obturan el camino para la elaboración del duelo, por lo que éste seguirá pugnando por abrirse paso hacia fa conciencia y requerirá ser sofocado apelando a mis de lo mismo. En segundo lugar, será cada vez " mas picosomitica ", por decirlo así.
Y también vemos casos en los que una persona con antecedentes psicopatológicos significativos sufre, a causa del hecho que se estudia, una pérdida irreparable y/o inelaborable: muerte de un hijo, castración o esterilidad, parálisis en plena edad activa, etc.
Debemos aquí considerar sus antecedentes como una concausa preexistente o, por el contrario, debemos considerar que ante semejante trauma lo previo pierde valor concausal, porque cualquier persona podría enfermar a causa de eso, aun sin antecedentes?. Esta última parece ser la postura correcta, porque si una situación traumiática es inelaborable, es en si misma generadora de enfermedad.
Si se trata de una pérdida objetal irreemplazable (padres, hijos, cónyuge), a menudo una parte del Yo se pierde junto con el objeto muerto ("ldentificación Proyectiva", M. Klein, "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides", 1946), o bien e) objeto perdido se incorpora al Yo como un introyeeto parasitario ("identificación introyectiva", ibidem/// Tambedn: Ia sombra del objeto cae sobre el Yo", S. Freud, "Duelo y Melancolía", 1924).
Si se trata de una injuria narcisística irrecuperable (parilisis, esterilidad, etc.), entonces la "amenaza de castracjón" se habrá materializado y, ante esa realidad, sobreviene el derrumbe de todo el sistema narcisista con la consiguiente pérdida de autoestima, inseguridad y despersonalización.
Aun cuando el sujeto haya logrado preservar buena parte de sus actividades o su integración ?como se ve, por ejemplo, cuando se pierde a un hijo? la exploración de su dinámica intrapsíquica demostrará las mas de las veces, una regresión a mecanismos de defensa arcaicos, rigidos y masivos (disociación, negación, omnipotencia, quizás delusión). Cuando estos fracasan ?lo que ocurre casi siempre, porque estos mecanismos están destinados al fracaso, por impedir la adaptación? sobreviene la depresión.
Se trate de una pérdida objetal o de una afrenta narcisista -estos son los dos grandes duelos que por lo general observamos en los periciados- cuando la situación traumática adquiere esta magnitud lo habitual es que el Yo del sujeto demuestre algún tipo de afectación en su plasticidad, adaptación o vinculación.
XIII) DISTRIBUCION DE PORCENTAJE EN LAS CONCAUSAS
Del total de la incapacidad determinada, qué porcentaje corresponde atribuir al evento Dañoso, y cuanto a la personalidad previa del actor? Esta pregunta constituye un punto de pericia cuando se trata de enfermedades que reconocen una concausa previa, y es frecuente motivo de cuestionamiento.
Debe quedar claro para las partes y para el juez que, desde el punto de vista científico, es imposible establecer estos porcentajes con total exactitud. El perito estudiará con cuidado la importancia de los trastornos previos, y distribuirá la carga siempre con un sentido de orientación para el juez.
Es estéril discutir si la enfermedad previa ha incidido en un treinta o en un cuarenta por ciento de la incapacidad actual, simplemente porque no hay forma de medirlo con precisión.
XIV) LOS COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando el perito determine cue el trastorno mental que presenta su examinado amerita un tratamiento por especialistas, lo indicará al juez. El damnificado puede percibir ese monto, como un rubro más del resarcimiento, incluso en el caso de que decida no hacer ningún tratamiento, y cargar con el peso cle su malestar (en este caso, tendrá luego dificultades para argumentar, en un eventual juicio de reagravación).
La frecuencia y duración siempre serán estimativas, y también tendrán el sentido de una orientación para el juez. Está claro que nadie puede predecir con certeza cuándo se curará una persona, o cuindo la mejoría que ha obtenido ya es suficiente. Al decir: "dos veces por semana durante dos años", simplemente se le está sugiriendo al tribunal que se le paguen doscientas sesiones; no otra cosa.
Del mismo modo, cuando se estipula el costo por sesión no deben consignarse ni altos honorarios privados, ni la gratuidad de los hospitales públicos. Los honorarios que percibe un terapeuta en alguna empresa seria de medicina prepaga (actualmente, alrededor de $25) es un razonable promedio para la asistencia (psicoterapéutica o farmacoterapéutica).
Los dos últimos puntos (XIV y XV) marcan una diferencia con todos los demás temas. Casi no hay demandas por Daño Psíquico que no los tengan incluidos. Pero aquí, aunque sea implícitamente, no se apela tanto a la ciencia como a la experiencia del perito. Lo científico llega hasta el momento de establecer que, por la patología que el perito ha detectado, la persona necesita o puede beneficiarse con un tratamiento. A partir de ese momento, se pone en juego un criterio de apreciación, tanto para la distribución de los porcentajes, como para la duración y costos del tratamiento.
No es una mera conjetura, porque hay elementos clinicos que la convalidan, pero tampoco es una opinión científicamente demostrable. Por ello, hacen mal los abogados al impugnar estas apreciaciones exigiendo una acabada demostración científica de estas opiniones periciales. Pero también hacen mal los peritos que, acicateados por el cuestionamiento, tratan de sostener su opinión con pretendidas argumentaciones "científicas" las que, siendo obviamente indemostrables, conspiran contra la seriedad del dictamen.
Es preferible decirle al juez que en este punto preciso -no en los otros- lo estamos ilustrando de acuerdo a nuestra experiencia, y no de acuerdo a nuestra ciencia, simplemente porque esto úItimo es imposible.
Después de todo, no es obligación de la Medicina encontrar un andamiaje científico para cada una de las figuras creadas por el Derecho. Y por añadidura, al reconocer con sencilla honestidad los límites de la ciencia ?que en estas dos o tres cuestiones, son obvios? también se facilita la decisión del juez, que ante recomendaciones basadas en la experiencia, puede consentirlas o disentir con ellas sin necesidad de extensas fundamentaciones.
XVI) EL SENTIDO "ESTRICTO" Y EL SENTIDO "AMPLIO" DEL DAÑO PSIQUICO
Cuando se utiliza un criterio "amplio" para establecer el Daño Psíquico tienden a incluirse en esta nosografía cuestiones tan imprecisas y difusas como la "aptitud para el goce", el "disconfort", una "disminución del hedonismo", un tenue "incremento de las precauciones o seguridades", los "recuerdos penosos", etc.
Es obvio que esto no puede ser constatado, ni aseverado, ni cuantificado con la mínima rigurosidad científica exigible a un dictamen pericial. Además, al no estar tabulados en ningún baremo, son elementos muy susceptibles de una valoración subjetiva por parte del perito (es decir, cuanto le molestaría al evaluador sufrir esos "disconforts"). Pero sobre todo, estos síntomas menores casi nunca originan una desadaptación o una incapacidad.
En cambio, el sentido "estricto" del Daño Psíquico proviene de equipararlo al "Daño Fisico". Tanto el cuerpo como el aparato mental están naturalmente dotados para amortiguar las injurias y, al menos hasta cierto punto, pueden poner en marcha sus mecanismos de restauración destinados a recuperar el "statu quo ante" al cabo de cierto tiempo. La mente humana también posee su "fisiología reparatoria", principalmente a través del olvido y de la elaboración.
Se sugiere que es posible -y además, conveniente- equiparar el Daño Psíquico al Daño Físico como metodología para el dictamen medico-legal. Ambos territorios -psique y soma- aunque no sean isomórficos son especializaciones de la organización biológica que están dotados de funciones idóneas para obtener la "restitutio ad integrum", y también tienen en común que a veces fracasan en el intento y permanecen con secuelas discapacitantes.
XVII) LA CREDIBILIDAD DEL DICTAMEN PERICIAL
Cuando los jueces deben fundamentar una sentencia recolectan las pruebas conforme las pautas que les imponen los códigos, pero al valorarlas pueden recurrir a conceptos tales como... "el leal saber y entender"... "las reglas de la sana crftica"... 'una razonable prudencia" ... "el plausible sentido común"...Naturalmente estos conceptos, que no son otra cosa que una actitud mental y ética ante el problema a resolver, también deben estar presentes en nuestra tarea.
Pero, a diferencia de los jueces, nosotros no podernos elaborar nuestras conclusiones sobre estas bases. El dictamen pericial ?también en el terreno psicológico? es básicamente un informe técnico, con apoyatura científica demostrable, conocida y de amplia (aunque no universal) aceptación. Pese a que todos conocemos la intrínseca insuficiencia de los esquemas diagnósticos para dar cuenta de la complejidad humana, debemos recurrir a baremos consensuados y nosografías consagradas, y valernos de ellos obligatoriamente.
El derecho que tienen las partes a controlar la prueba pericial nos exige diagnosticar agrupando los síntomas hallados en algún cuadro clínico conocido (nosografía), y luego valorar nuestro propio diagnóstico ubicándolo en algún lugar de la tabla que estemos utilizando (baremo). De lo contrario, el dictamen de peritos se convertiría en un dogma de fé.
Una de las razones por las que pienso que el "criterio restrictivo" es más confiable, es porque limita la influencia de la ideologia del perito. Tratemos de darle un valor porcentual de incapacidad a referencias tales como: ... "cuando me acuerdo, me conmuevo" ... "hay épocas en que no duermo bien" ... "no puedo cruzar la calle sin mirar dos o tres veces antes" ... "en la cama, con mi mujer, las cosas ahora son distintas" ... etc. Si queremos incluir estos síntomas -incomprobables, difusos, y casi siempre de etiología multideterminada- en el rubro de Daño Psíquico, insertándolos en alguno de los cuadros clínicos que figuran en un baremo, y otorgarles un porcentaje de incapacidad, inevitablemente estaremos poniendo en juego nuestra ideología (o nuestra empatía, o nuestra contratransferencia), y con razon seremos impugnados.
En cambio, la forma de dictaminar que aquí se sugiere habrá de darle mayor credibilidad a nuestros dictámenes, por una vía doble:
a) Restringir el Daño Psíquico a enfermedades mentales, novedosas, incapacitantes y permanentes o consolidadas (ver puntos VII a IX) nos permite mayor rigor científico en el diagnóstico, otorgamiento de incapacidad y graduación de esa incapacidad (además de permitirnos sostener nuestras conclusiones con menos refutabilidad).
b) Todo aquello que no sea estrictamente incapacitante no tiene por qué quedar afuera de la indemnizac!ón. Será indemnizado, pero no como Daño Psíquico, sino como Daño Moral, si es que así lo considera el juez a partir de nuestro aporte. Será una indemnización no sujeta a tabulaciones, porcentajes ni baremos, sino sujeta a las reglas ... "de la sana crítica y la razonable prudencia" ...
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
